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Réponse
Il s’agit d’une sialométaplasie nécrosante.
Décrite pour la première fois par Abrams et al.en 1973, cette
lésion, relativement rare, est une ulcération inflammatoire
non néoplasique des glandes salivaires accessoires [1]. Elle
représente environ 0,03 % des lésions diagnostiquées par
biopsie [2].
Cette lésion presque exclusivement palatine a néanmoins été
observée dans d’autres localisations : régions rétromolaire et
linguale, cavité nasale, sinus maxillaire, glandes salivaires
majeures (sous-maxillaires, parotides et sub-linguales) [1-4].
La lésion débute par une tuméfaction focale douloureuse.
Après quelques jours, celle-ci fait place à une ulcération à bords
nets, pouvant s’étendre jusqu’à l’os, entourée d’un halo
érythémateux [2]. Une fois l’ulcération installée, elle occasionne peu de douleur [5].
Si l’étiopathogénie est mal connue, certains auteurs suggèrent
qu’une atteinte physico-chimique des vaisseaux sanguins
serait responsable de perturbations ischémiques au niveau
des glandes salivaires conduisant à leur infarcissement [1].
Les facteurs étiologiques évoqués sont multiples : intubations difficiles, anesthésies locales, prothèses mal adaptées,
vomissements violents répétitifs (rencontrés dans les cas
d’anorexie/boulimie), les infections locales, le tabac, la radiothérapie ou encore la prise de cocaïne [1-4]. Le diabète et
l’alcoolisme chronique sont un terrain favorisant [1].
Du point de vue anatomo-pathologique, l’ulcération contient
un tissu de granulation non spécifique, on note une nécrose 

des lobules salivaires de type ischémique en périphérie, une
néovascularisation et une métaplasie épidermoïde des canalicules et des acini muqueux au centre de la lésion [2]. Contrairement aux carcinomes salivaires, l’architecture lobulaire garde
toute son intégrité dans la sialométaplasie nécrosante [1].
L’examen histopathologique réalisé sur le prélèvement biopsique a confirmé chez notre patient le diagnostic de sialométaplasie nécrosante.
La guérison est habituellement spontanée et s’observe en 7 à
10 semaines, laissant habituellement une cicatrice. Ce qui fut
le cas chez notre patient.
Les ressemblances cliniques et histologiques avec les néoplasies orales (carcinomes), soulignent l’importance d’un diagnostic précis et précoce afin d’éviter d’éventuels traitements
inutilement mutilant.

 Références

1. Femopase FL, Hernandez SL,Gendelman H, Criscuolo MI,
Lopez de Blanc SA. Necrotizing sialometaplasia: report of 5 cases.
Med Oral 2004;9:304-8.
2. Piette E, Reychler H. Traité de pathologie buccale et maxillofaciale. De Boeck université, 1991, p. 1126.
3. Fowler CB, Brannon RB. Subacute necrotizing sialadenitis: report
of 7 cases and a review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 2000;89:600-9.
4. Scully C, Eveson J. Sialosis and necrotizing sialometaplasia in
bulimia; a case report. Int J Oral and Maxillofac Surg 2004;
33:808-10.
5. Scully C, Gorsky M, Lozada-Nur F. The diagnosis and management of recurrent aphtous stomatitis: a consensus approach.
J Am Dent Assoc 2003;134: 200-7

the world of medicine : page 3

un patient de 38 ans d’origine polonaise est admis pour
une ulcération palatine peu douloureuse évoluant
depuis environ 3 jours. Elle se situe de part et d’autre de la
ligne médiane et elle expose en profondeur l’os maxillaire (fig. 1).
Ce patient tabagique ne présente par ailleurs aucun autre antécédent particulier. L’interrogatoire systématique ne met en évidence ni prise de cocaïne, ni injection locale de vasoconstricteur
ou d’autre produit caustique pouvant expliquer la présence de
cette ulcération. Le reste de la cavité buccale est exempt de toute
autre lésion.
Une biologie courante révèle l’existence d’un syndrome inflammatoire (CRP à 14,2 mg/L). Un scanner du massif facial ne révèle
ni atteinte osseuse ni communication naso-buccale. Il nous
oriente vers un diagnostic de lésion granulomateuse inflammatoire ou infectieuse.
Un frottis de la lésion et un prélèvement biopsique sont réalisés.
Dans l’attente des résultats, le patient est placé sous antibiothérapie préventive (Augmentin

4x1gr I.V.) et soins locaux à base
d’éosine

acqueuse 2 %.
Face à ce type de lésion les diagnostics différentiels suivants doivent être évoqués :
1. Ulcération traumatique, iatrogène(automutilation, blessure
par objet, injection de vasoconstricteur, médicaments…).
2. Néoplasies :
a. adénocarcinomes salivaires : carcinome adénoïde kystique,
carcinome muco-épidermoïde, adénocarcinome à cellules acineuses, adénocarcinome polymorphe bien différencié, tumeur
mixte maligne ;
b. Lymphomes ;
c. Sarcomes ;
d. Lésion métastatique.
3. Troubles inflammatoires chroniques :
a. Périadénite de Sutton ;
b. Sialométaplasie nécrosante ;
c. Lichen plan érosif ;
d. Lupus érythémateux discoïde ;
e. Réaction lichénoïde ou lupique.
4. Infections chroniques :
a. Tuberculose ;
b. Syphilis primaire ou tertiaire ;
c. Mycose profonde.
5.Vasculite :granulomatose de Wegener.
Les sérologies pratiquées à la recherche de syphilis et d’herpès
se sont avérées négatives. Sous traitement, la lésion a involué,
le fond de l’ulcération s’est comblé en 10 jours, aux deux tiers,
par du tissu de granulation (fig. 2)

the world of medicine : page 2

Réponses
Une tomodensitome´trie permet de situer avec plus de pre ´cision la le ´sion osseuse dans les trois dimensions de l’espace et
ses rapports avec les e ´le ´ments anatomiques voisins(fig. 2, 3)
.
Diagnostics diffe´rentiels

Ils regroupent l’ensemble des le ´sions radio-claires bien
de´limite ´es[1]. La conservation de la vitalite ´ pulpaire des
dents adjacentes et, ici, la localisation a` distance des e´le ´-ments dentaires permettent d’e´liminer les kystes odontoge`nes et la lacune de Stafne [2]. Le kyste essentiel, le
kyste e´pidermoı¨de, le granulome re´parateur central et l’ame´-loblastome font partie, au contraire, des diagnostics envisageables[3].

Prise en charge the´rapeutique

Une intervention sous anesthe´sie ge ´ne´rale est programme ´e
e´tant donne ´le jeune a ˆge de l’enfant. L’aspect be´nin initial de
la le ´sion n’a pas justifie ´ une biopsie pre´alable. Un abord
endobuccal, avec incision line´aire muqueuse jusqu’au contact osseux re ´alise´e en regard du germe de la dent 35 sur une
distance de 4 cm sous la ligne de jonction mucogingivale
vestibulaire, permet l’insertion d’une lame malle´able exposant la corticale externe et la tre ´panation osseuse conduisant a `une cavite´osseuse vide(fig. 4). Il n’est pas retrouve ´de
paroi kystique. Ne´anmoins, un curetage minutieux permet le
recueil de petits fragments osseux confie ´s au laboratoire
d’anatomopathologie.
Le diagnostic est ici quasiment re ´alise´ en perope´ratoire. La
cavite ´ est entie`rement vide. Seul l’examen anatomopathologique permet de poser le diagnostic de certitude : kyste
essentiel ou traumatique ou he´morragique. Une tre`s fine
membrane conjonctive riche en fibroblaste et tatoue´ede
grains d’he´moside´rine est observe ´ea` l’examen microscopique. Le contenu cavitaire est inexistant. Les suites ope´ratoires sont simples. Cette tre ´panation corticale est suffisante
pour stimuler la re´ge´ne´ration osseuse par le biais probable
d’une re´organisation du caillot sanguin forme´ [4]. Une surveillance radiographique est propose´e, la gue´rison est favorable en re`gle ge´ne´rale sans re ´cidive.


 References
1. Reychler H. Pathologie des maxillaires. In: Piette E, Reychler H,
editors. Traite´ des pathologies buccale et maxillofacial. Bruxelles: De Boeck Ed; 1991. p. 1331–436.
 2. Guilbert F, Chomette G, Le Charpentier Y, Auriol M. Tumeurs
be´nignes et pseudotumeurs des maxillaires. Rev Stomatol Chir
Maxillo-Fac 1993;94:195–265.
3. Favre-Dauvergne E et al. Tumeurs et pseudotumeurs non odontoge ´niques be´nignes des maxillaires. EMC Stomatologie-Odontologie. 22-062-F-10.1995
4. Tong AC, Ng IO, Yan BS. Variations in clinical presentations of
the simple bone cyst: report of cases. J Oral Maxillofac Surg
2003;61:1487–91.

the world of medicine : page 1

un garc¸on de huit ans est adresse´ en milieu hospitalier par un pe ´dodontiste pour avis diagnostic et
traitement e ´ventuel a` la suite d’une de ´couverte
radiographique fortuite sur l’orthopantomogramme (OPT)
d’une image radio-claire localise´ea` l’angle mandibulaire
gauche(fig. 1).
L’anamne `se est sans particularite ´: pas d’ante ´ce ´dent me´dical
ni chirurgical chez cet enfant en bonne sante´ apparente.
Aucune notion de traumatisme ni d’e´pisode de tume´faction
mandibulaire ou late´rocervicale ne sont relate ´s. L’examen
clinique exobuccal est strictement normal (aucune de ´formation des contours osseux, absence d’ade ´nopathie cervicale).
L’examen endobuccal ne met en e ´vidence ni de´formation de
la corticale osseuse vestibulaire gauche, ni fistule muqueuse,
ni alte´ration de la sensibilite ´ cutane ´omuqueuse dans le
territoire du V3, ni mobilite ´ dentaire adjacente.
L’orthopantomogramme montre une image radio-claire
de type monoge´odique unique situe´edanslare´gion angulomandibulaire gauche sous le canal alve ´olaire infe´rieur,
d’un diame`tre de l’ordre du centime `tre. Le contour de la
le ´sion est continu. La le ´sion est a`distance de tout e´le ´ment
dentaire.